提要 目的:采用随机对照及自身对照观察方法观察肉苁蓉显著提高血液透析患者透析充分性。方法:采用随机对照方法将符合条件的189例患者分为对照组和治疗组。对照组仅予规律血液透析;治疗组在规律透析基础上给予每日肉苁蓉20 g煎煮至100 mL频饮。记录各组在治疗前及治疗期间每月月末透析周中的透析间隔为24 h的24 h尿量及透析前血尿素氮( BUN) 、血磷( P), 每月的平均干体重、平均超滤量及血流速度, 同时记录各组治疗前后的营养及炎性指标即每月透析后血红蛋白、红细胞压积、白蛋白、超敏C反应蛋白, 记录治疗期间退出病例数及透析不耐受人次。结果:对照组治疗前后每月的平均干体重、平均超滤量及平均血流速度、24 h尿量及透析前血尿素氮、血磷中的各指标差异无显著性( P >0.05), 而治疗组各指标较前有明显改善;随着时间推移两组营养指标均有改善, 然对照组不显著, 治疗组治疗2月后明显改善( P <0.05) , 作用稳定;对炎性指标而言, 对照组无明显改善, 治疗组明显改善( P <0.05) ;治疗后两组发生透析不耐受次数经χ2 检验差异有显著性( P <0.05) ;治疗组无新发腹泻、腹胀患者, 无服药后呕吐、恶心不适反应。结论:肉苁蓉有助于残余肾功能的保护, 进而显著增加透析充分性, 能提高透析耐受性。关键词 肉苁蓉;慢性肾衰竭;透析充分性;维持性血液透析;残余肾功能中医药治疗慢性肾衰竭的基本方法可概括为三方面:保护残存肾单位, 提高生存质量;减少毒邪来源, 促进毒素排泄及开展特色疗法, 拓展治疗途径以期提高疗效, 最佳治疗当是能融合以上三法的整体治疗。[ 1] 多研究表明中药在血液透析中应用前景颇受期待, 可提高透析效果, 减少透析次数、合并症, 改善透析患者免疫功能、提高生存质量。[ 2 -3] 单药由于药效明确, 辨证应用简便当为血液透析患者中药治疗的首选。笔者选用肉苁蓉对94例血液透析患者进行了两年的临床观察, 发现肉苁蓉能显著提高血液透析充分性及提高患者透析耐受性, 无不良反应。1 研究方法 1.1 研究目的 采用随机对照及自身对照观察方法观察肉苁蓉显著提高血液透析位中患者透析充分性。 1.2 研究对象 ( 1) 年龄在60 ～ 70岁; ( 2) 进入维持性血液透析2 年后, 中医辨证为脾肾虚衰, 本虚表实的慢性肾衰竭尿毒症患者; ( 3) 规律血液透析, 每周3次, 每次4 h; ( 4) 血液透析长期通路通畅, 能保证血流速度在200 mL/min以上; ( 5) 病情稳定, 治疗期间出现急性心脑血管疾患、急性感染者需退出观察, 透析不耐受者调整透析剂量后继续观察。 1.3 方法 1.3.1 观察时间为期3月:采用随机对照方法将符合条件来自北医三院、本院、河北大学附院、河北友爱医院的189例患者分为对照组( 9 5例) 和治疗组( 9 4例) 。各组在治疗前后采用相同型号、配方的透析机、透析器、透析液;规律应用降压、降糖、静脉铁、促红细胞生成素、碳酸钙、骨化三醇药物。对照组仅予规律血液透析;治疗组在规律透析基础上给予每日肉苁蓉20 g煎煮至100 mL频饮。治疗前两组差异无显著性( P >0.05) 。 1.3.2 记录各组在治疗前及治疗期间每月月末透析周中的透析间隔为24 h的24 h尿量及透析前血尿素氮( BUN) 、血磷( P) 、每月的平均干体重、平均超滤量及血流速度, 其中24 h尿量分别归组于无尿亚组( <100 mL), 少尿亚组( ≥ 100、且<400 mL), 正常尿亚组( ≥ 400 mL), 同时记录各组治疗前后的营养及炎性指标即每月透析后血红蛋白、红细胞压积、白蛋白、超敏C反应蛋白, 各指标行t检验, P<0.05为差异有显著性, 有统计学意义。记录治疗期间退出病例数及透析不耐受人次, 行χ2检验, P <0.05为差异有显著性, 有统计学意义。2 结果 2.1 治疗前后透析指标变化 对照组治疗前后每月的平均干体重、平均超滤量及平均血流速度、24 h尿量及透析前血尿素氮、血磷中的各指标差异无显著性( P >0.05),而治疗组各指标较前有明显改善( P <0.05) 。提示在干体重、平均超滤量不增加甚至减少的前提下, 治疗组尿量增加, 而且溶质浓度下降, 透析血流速度增加, 随时间推移,此作用可稳定保持, 表明肉苁蓉有助于残余肾功能的保护,进而显著增加透析充分性。见表1。 2.2 治疗前后营养指标及炎性指标变化 随着时间推移两组营养指标均有改善, 但对照组不显著( P >0.05),治疗组治疗2月后明显改善( P <0.05), 作用稳定;对炎性指标而言, 对照组无明显改善( P >0.05), 治疗组明显改善( P <0.05) ;治疗后两组发生透析不耐受次数经X2检验差异有显著性( P <0.05), 表明肉苁蓉可提高耐受性。见表2。2.3 两组均无退出病例, 治疗组无新发腹泻、腹胀患者, 无服药后呕吐、恶心不适反应。3 讨论充分透析对提高维持性透析患者的生存期与生存质量密切相关。对尿毒症毒素的新认识让笔者重新意识到残余肾功能与透析充分性密切相关, [ 4] NKF/DOQI建议将残余肾功能加入到透析充分性的评估中, 强调容量、干体重、血压的控制及患者自我感觉的改善, 要求最大限度改善透析充分性条件:透析时间、提高血流量、使用高通量透析器等。[ 5]提高血液透析充分性应保护残余肾功能, 选用生物相容性好的透析膜, 减少透析炎性反应, 提高血流量, 保证透析时间, 提高透析耐受性。[ 6] 受经济及技术因素制约, 笔者需寻求中医的辅助治疗。[ 2 -3] 中医药保护残余肾功能, 无论在单药治疗或是辨证复方治疗都有一定优势。[ 7] 维持性血液透析患者多处于肾阳虚衰, 存在本虚标实, 而60 ～ 70 岁的老年患者更是如此, 应用补法结合清法或下法。肉苁蓉被誉为补药圣品, 味甘咸, 性温, 质润多汁, 入肾及大肠经。既能补肾阳, 又能益精血、润燥, 故为阴阳两补之品。其力和缓,补而不峻, 补中有通, 无滋腻之弊。叶天士在《临证指南医案》善用肉苁蓉治疗中风、肠燥便秘、虚劳、痿证, 而维持性血液透析患者多存在上述诸症, 可见肉苁蓉可广泛用于维持性血液透析患者。本临床观察发现肉苁蓉有助于增加患者的残余尿量, 减少血中尿素氮、血磷溶质水平, 减少炎症状态, 减少超滤量而控制干体重, 增加透析血流速度, 提高血色素、血红蛋白等以提高透析耐受性及提高透析充分性, 减少透析不良反应。本课题研究结果符合肉苁蓉的现代研究药理:肉苁蓉水提液可引起小鼠回肠收缩, 增强肠蠕动, 使排便时间缩短。肉苁蓉可增强小鼠的细胞及体液免疫, 促进代谢和增强体力, 此外还有保肝、抗心肌缺血、抗动脉粥样硬化、降压作用及促进排尿、降低血中尿素氮含量的作用[ 8] 。该研究中血磷的减少应与肉苁蓉的通便与残余肾功能的保护作用密切相关, 有待于进一步增加样本量观察。本观察中未发现服用肉苁蓉后出现腹泻、发热等药物不良反应, 应与其特有的补中有通, 无滋腻之弊相关, 与文献记载的“常规剂量内水煎服无不良反应, 长期服用无明显不良反应” 相符[ 8] 。单味肉苁蓉因药性、药效明确, 安全无毒, 辨证简便, 无明确禁忌症, 普遍适用于血液透析患者。参考文献[ 1] 王永炎, 严世芸.实用中医内科学[ M] .2 版.上海:上海科学技术出版社, 2009.382 -387[ 2] 车树强, 孙岚云, 张大宁.慢性肾衰血透及血透配合中药疗法治疗进展[ J] .陕西中医, 2003, 24 ( 11) : 1 052[ 3] 徐大基.中医药配合血液透析治疗慢性肾衰竭研究思路探讨[ J] .中医药研究, 2002, 18 ( 50 ):58 -60[ 4] 侯凡凡.对尿毒症毒素的新认识[ J] .中华肾脏病杂志,2003, 19 ( 2) :69 -70[ 5] 王质刚.再论血液透析充分性[ J] .中国血液净化, 2008,7 ( 6) :291 -292[ 6] 纪玉莲, 彭炎强.如何提高及评价血液透析充分性[ J] .新医学, 2003, 30 ( 5 ): 326 -327[ 7] 蒋春波, 孙伟.影响患者残余肾功能的因素及其中西医治疗评析[ J] .中国中西医结合肾病杂志, 2007, 8 ( 5):203 -205[ 8] 沈丕安.中药药理与临床运用[ M] .北京:人民卫生出版社, 2006.176 -179
