毛琳１☆，　牛学恩２

（１．河南中医药大学，河南郑州　４５０００２；　２．河南省中医院肝胆脾胃科，河南郑州　４５０００２）

☆ 河南中医药大学２０１７级在读硕士研究生。

摘要　目的：探析黄元御运用肉苁蓉汤治疗阳衰土湿之便秘的思想。方法：查阅文献法，结合临床验证。结果：黄元御从阳衰土湿、肝肠失滋入手，补肾温阳，健脾燥湿，滋肝润肠，运用肉苁蓉汤治疗阳衰土湿之便秘，验之临床，疗效明显。结论：黄元御运用肉苁蓉汤治疗阳衰土湿之便秘的思想值得临床推广。

关键词　黄元御；阳衰土湿；便秘；肉苁蓉汤

黄元御是清代著名医学家，尊经派的代表人物［１］。他在《四圣心源》中提出“枢轴运动”（圆运动）之观点，即崇尚气化，首重中气（脾胃），兼及四维（心、肺、肝、肾），诸病之由最终均可化于中土不作。便秘是由于大肠传导功能失常导致的以大便排出困难，排便时间或排便间隔时间延长为临床特征的一种大肠病证［２］，随着年龄的增加，便秘的发生率会逐渐增高，且伴随症状也随着年龄的增长而加重［３］。便秘迁延日久，可引起或加重直肠肛门疾病，严重者可诱发或加重心脑血管疾病，甚至引起粪性溃疡与大肠癌［４］。临床多用的寒胃滑肠药物，虽起到暂时通便的作用但会造成阴阳失衡，加重便秘，同时还会导致胃肠功能紊乱而出现腹泻、脱水等症

状［５］。笔者研究《四圣心源》发现，黄元御从阳衰土湿、肝肠失滋入手，运用肉苁蓉汤补肾温阳，健脾燥湿，滋肝润肠，治疗阳衰土湿之便秘，疗效明显，现简要论述如下。

１　阳衰土湿之便秘的病因病机

１．１　从阳论治

黄元御重视阳气的作用，大倡贵阳贱阴之说，指出人身立命，全赖阳气，唯阳气旺盛，则邪气不能外侵，七情不能内扰，神安体健，禀受天年。肾司二便，若肾阳正常则能温煦，肠道传导有力，则大便通畅；若肾阳虚弱失于温煦，则大肠传导无力而致便秘。故此黄氏在辨证中处处以顾护阳气为先，临证时从阳衰立论，认为百病之源，源于阳衰土湿。正如《素问微蕴·脏象解》所述“阳盛而病者，千百之一，阴盛而病者，尽人皆是”。

１．２　从湿论治

“一气周流”学说认为中焦阳气虚衰，则升降失常，水湿无以运化，百病由生。《内经》云：“中气不足，便为之变。”如脾胃功能虚弱，则肠道平滑肌痿弱，大便传送无力而易产生便秘。如《四圣心源·中气》载：“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不出此，以故医家之药，首在中气。”黄元御在《四圣心源·六气解》中提出“湿者，太阴土气之所化也，在天为湿，在地为土，在人为脾。太阴以湿土主令，辛金从土而化湿”，阳衰则湿化而归太阴，若脾肾阳衰湿盛，不能腐化水谷；肾失温煦，凝阴固结，阳气不通，津液不行；肝失疏泄，肠道艰于传导，闭塞不开，积日延久，约而为丸，故粪若羊矢，结涩难下。《四圣心源·杂病解中》指出“以阳主开，阴主阖，阳盛则隧窍开通而便坚，阴盛则关门闭涩而便结”“便坚者，手足阳明之病……然手阳明，燥金也，戊土从令而化燥；足太阴，湿土也，辛金从令而化湿”。总之，阳衰土湿之便秘责之阳衰而阴盛，湿阻中焦，脾肾阳虚，气化失权，而致津液输布失衡，肝肠失滋，大肠传送失职，糟粕积日延久，形成坚便，正如“凡粪若羊矢者，皆阴盛而肠结，非关火旺也”。

２　治疗方法及方药

针对脾肾阳衰湿盛，肝肠失滋生燥而致阳衰土湿之便秘，黄元御以补肾温阳，健脾燥湿，滋肝润肠为治疗大法，选用肉苁蓉汤治之。方药组成：肉苁蓉三钱，麻仁三钱，茯苓三钱，半夏三钱，甘草二钱，桂枝三钱。方中肉苁蓉滋肝滑肠，其虽属性温，但为柔润多液之品，重用温而不燥，滋而不腻，且善通便秘［６］；麻仁润肠通便；茯苓淡渗利水，渗湿兼可健脾，以杜生痰之源；半夏燥湿化痰，降气和胃；桂枝疏木，温通阳气，协助茯苓以布津行水；甘草益气健脾，调和诸药。六药合用可补肾温阳，健脾燥湿，滋肝润肠以达通便之效，实为治疗阳衰土湿之便秘之良方。

３　典型病案

张某，女，４９岁，２０１７年９月２０日初诊。因饮食失调，喜食生冷，起居无常，情绪不定，便无定时，大便若羊矢，色黑而不黄，胸腹部气胀，自服硝、黄等寒胃滑肠药物，不得缓解，停药后更重。现仍自觉口淡滋腻，口渴不欲饮，口气重浊，偶有头晕，面色不华，畏寒，腰膝酸软，饮食无味，小便清长，舌淡苔白滑腻，脉象弦滑。此属脾肾阳虚湿盛之证，治宜舒肝健脾、补肾润肠，方选肉苁蓉汤。处方：肉苁蓉９ｇ，麻仁９ｇ，茯苓９ｇ，半夏９ｇ，甘草６ｇ，桂枝９ｇ。５剂，每日１剂，水煎分２次温服。二诊：胸腹部气胀缓解，面色渐红润，畏寒减轻，腰膝酸软稍缓解，再守服用半月，诸症皆缓解，便通纳增，渐至正常。按：本案中年妇女，便秘病之日久，妄投寒胃滑肠之品损伤脾胃，起居失节而致脾肾阳虚、痰湿壅盛之证，故见口淡滋腻，渴不欲饮，怕冷，腰膝酸软，小便清长诸症；又因起居无常，情绪不定，阳虚日久生湿而致脾气郁结，肝肠失滋化燥，故粪如羊矢，色黑而不黄者，水气旺而土气衰也。本证乃阳衰湿盛，脾气郁结而致肝肠失滋生燥，不能仅从果而治其症而不辨其因，黄元御指出临床上多数医家常用滋阴药物的时弊：“龟板、地黄、天冬之类，滋湿伐阳，慎不可用，中气一败，则大势去矣。”临床切忌一味妄投苦寒泻下之品，或单纯润肠泻热通便。治宜补肾温阳，健脾燥湿，滋肝润肠，运用肉苁蓉汤加减治疗阳衰土湿之便秘，与本案证机相符，均收佳效。

参考文献：

［１］　黄元御．黄元御医书精华·四圣心源［Ｍ］．孙洽熙，校注．北京：中国中医药出版社，２０１５：１０１－１０２．

［２］　周仲瑛．中医内科学［Ｍ］．北京：中国中医药出版社，２００７：２５１－２５４．

［３］　李乾构，王自立．中医胃肠病学［Ｍ］．北京：中国医药科技出版社，１９９５：３２５－３２６．

［４］　黄样．便秘的危害及防治［Ｊ］．中华中医药学刊，２００７，２５（５）：１１２－１１３．

［５］　郑学宝，胡玲，王汝俊，等．便秘治疗机制研究思路探讨［Ｊ］．广州中医药大学学报，２００１，１８（３）：２８３－２８６．

［６］　陈华良，顾文芬．自拟肉苁蓉汤治疗习惯性便秘４０例疗效观察［Ｊ］．云南中医中药杂志，２００４，２５（２）：２２．