1．北京市东城区第一人民医院脑病科，北京100075；

                                             2．北京中医药大学东直门医院脑病三科，北京100700）

基金项目：国家自然科学基金面上项目（81573824,81503625,81473518）；

高等学校学科创新引智基地项目（B08006）；教育部长江学者和创新团队发展计划（IRT0810）；

中国工程院咨询研究项目（2017-ZD-06）；

国家中医药管理局国家中医临床研究基地业务建设科研专项（JDZX2015297）；北京中医药传承“双百工程”项目

【摘要】田金洲教授擅长中西医结合防治痴呆类疾病，提出肾虚是痴呆发病的病理基础，且与脾、心、肝脏均关系密切。田教授尤重补肾，贯穿病程始终，再行分期论治。早期（平台期）以补虚为主，重在培补先天之肾精和后天之脾气，多宗还少丹之意，常用药物为熟地黄、山茱英、炒白术、肉苁蓉、菟丝子、酸枣仁、远志、枸杞子、牛膝、茯苓、五味子等；中期（波动期）以祛邪为主，重在化痰、祛瘀、泻火，常取洗心汤、天麻钩藤饮之法，同时加用活血化瘀之法，常用药物为茯苓、半夏、陈皮、胆南星、莒蒲、赤芍、川芎、桃仁、红花、天麻、钩藤、栀子、黄连、黄芩、知母、首乌藤等；晚期（下滑期）重在解毒通络，选用黄连解毒汤加减，直折火毒，同时加用补肾益精，大补元气之品，常用药物为黄连、黄芩、黄柏、栀子、人参、益智仁、芡实、麦冬、五味子、酸枣仁、远志、莒蒲、柏子仁、生地黄、山茱萸等。同时重视日常生活方式预及家属照护。

【关键词】田金洲；痴呆：分期论治；老中医经验

随着人口老龄化程度的加深，痴呆发病率逐年升高，我国痴呆患病率为7.2％，高于6.2％的全球平均水平，其中阿尔茨海默病（Alzheimer＇。disease，AD）占总患病人数的60％-80％，其次为血管性痴呆（vascular dementia，VaD）和路易体痴呆、额顾叶痴呆10。田金洲教授，师从中国工程院院士董建华、王永炎，从医40余年，现为第五批国家级名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、北京市中医药传承“双百工程”指导老师，在中西医结合防治痴呆方面有丰富的临床经验，现就其分期论治痴呆经验总结如下。

1 病因病机

田金洲教授认为痴呆病位在脑，发病与脏腑功能失调密切相关，肾虚是痴呆发病的病理基础，且与脾、心、肝脏亦均有关。脑为元神之府，司知动，御众神，统情志。《素问·上古天真论》曰“男不过尽八八，女不过尽七七，而天地之精气皆竭矣。”随着年龄增长，肾衰精竭，脑髓渐减，元神失养；加之起居无常、饮食失节，致脾胃受损，不能化生气血精微，聚湿而生痰，亦可蒙蔽清窍。明·张介宾《景岳全书》云：“痴呆证，凡平素无痰，而成以郁结。”情志所伤可致痴呆，木郁土衰，痰浊内生，久郁化火，炼液成痰，均发为痴呆。田教授认为本病的特点为本虚标实，以肾虚髓减为本，以痰浊、瘀血、火热、浊毒为标。

2 治疗原则

田金洲教授认为补肾为痴呆最基本的治疗原则，在AD病程中补肾为第一要务四。肾为人体阴阳之根本《景岳全书》云：“五脏六腑之阴气，非此不能滋；五脏六腑之阳气，非此不能发。”肾为水火之宅，内寓元阴元阳，肾中阴阳充足，使五脏六腑得以充养，才能各司其职，发挥其生理功能。肾藏精，精生髓充脑，脑为髓海，亦为元神之府，神有所主，则思维敏捷，耳聪目明。若肾脏虚衰，五脏六腑功能失调，气血津液生化受阻，则脑髓充养乏源，以致脑神无以充养、智力减退。田教授重视补肾，贯穿治疗始终，常用药物有熟地黄、山茱萸、菟丝子、巴戟天、肉苁蓉、益智仁等。

3 分期治疗

痴呆三期分期方法最早源于VaD，用于描述VaD 认知症状的3种类型，即平台样、波动样和下滑样四。田教授结合痴呆发生发展不同阶段的症状变化，认为分期亦适用于AD等痴呆类疾病。早期（平台期）为疾病初起阶段，以肾虚为主，病情较为稳定，无明显的症状波动，持续时间可长可短：中期（波动期），病情不稳定，呈波动状态，痰、瘀、火并现或交叉，症状时好时坏，可进一步加重，同时伴有精神行为症状；晚期（下滑期）为症状急性或亚急性加重，属疾病后期，呈虚极和毒盛，常合并病理征等神经症状印。田教授首先在《中医内科学》教材中提出痴呆的分期论治，在王永炎院士查房实录》中进一步明确该方案，使辨证论治由复杂变简洁。

3.1 早期

治疗以补虚为主，重在培补肾精，兼补益脾气。早期为病情初始阶段，常见髓海渐空、脾肾两虚证、气血亏虚等证。清·汪昂 医方集解·补养之剂》云：“人之精与志皆藏肾，肾精不足则志气衰，不能上通于心，故迷感善忘也。”清·陈士铎《辨证录·呆病门》云：“人有一时而成呆病者······谁知是起居失节，胃气伤面速之乎。”培补先天之肾精，兼顾后天之脾气在痴呆早期尤为重要。此期可见脑转耳鸣，发脱齿摇，懈怠安卧，或食少纳呆，夜尿频多，腹胀便溏，或多虑易惊，神疲倦怠，善愁健忘等。治以补肾健脾、养元安神为法。田教授多宗还少丹之意，常用药物为熟地黄30g、山茱萸30g、炒白术15 g、肉苁蓉20g，菟丝子30g、酸枣仁30g。远志15g、枸杞子20g、牛膝15g、茯苓20g、五味子12g等。

3.2 中期

治疗以祛邪为主，重在化痰、祛瘀、泻火。中期为病情波动阶段，痰浊蒙窍、瘀阻脑络、心肝火旺并现或交叉，治疗当以化痰、祛瘀、泻火交替或并行。清·陈士铎认为本病痰气独盛，呆气最深。此期可见体胖痰多，洁秽不分，或反应迟钝，梦幻游离，或急躁易怒，谵语妄言，噩梦难寐等症。治以化痰开窍、活血化瘀、清肝泻火为法，田教授常取洗心汤、天麻钩藤饮之法，同时加用活血化瘀之法。常用药物为茯苓30g、半夏6g、陈皮12g、胆南星12g、菖蒲15g、赤芍12g、川芎15g、桃仁10g、红花10g、天麻20g、钩藤30g、栀子12g、黄连10g、黄芩12g、知母30g、首乌藤20g等。

3.3 晚期

治疗重在解毒通络，补肾固元。晚期为病情恶化阶段，呈现虚极和毒盛状态，病程较长，因痰、瘀、火日久而化生毒浊而致，虚极毒盛，形神衰败。虚极毒盛症见迷蒙昏睡，激越攻击，谵语妄言，便溺失禁，躯体蜷缩，肢颤痫痉。治以解毒通络，补肾固元为法。田教授选用黄连解毒汤加减，直折火毒，同时加用补肾益精，大补元气之品。常用药物为黄连12g、黄芩15g、黄柏10g、栀子15g、人参9g、益智仁30g、芡实30g、麦冬30g、五味子15g、酸枣仁60g、远志15g、菖蒲20g、柏子仁30g，生地黄30g、山茱萸30g等。

田教授治疗痴呆，把握虚实，权衡攻与补四。除引起痴呆的虚证病机以外，痰浊、瘀血、浊毒损伤脑络等实证病机也是引发痴呆的原因所在10。

4 调护要点

田教授非常重视对痴呆患者的日常生活方式干预及其家属的照护，并认为长期坚持体育锻炼，地中海饮食及社交活动等有益于改善痴呆患者的认知功能制。每次诊治完毕，田教授会针对患者疾病所处的阶段给予个性化的健康教育指导，反复嘱咐患者及家属，此病为慢性疾病，进展性，不可逆，需终身服药，生活中应对患者进行适当的照料，日常生活方式干预包括：每天快走、地中海饮食、智力活动、亲友互动和社交、饮一杯绿茶回。经过多年临床，田教授发现，患者及家属积极配合治疗，长期坚持服药，患者生活方式健康，家属照料细致，病情定有不同程度改善，甚有患者病情出现逆转a］。

5 病案举例

例1．患者，女，73岁，2017年10月19日于北京中医药大学东直门医院初诊，主诉“记忆力下降半年余”。患者于半年前无明显诱因出现记忆力下降，近2个月加重。刻下症：记忆力下降，以近期记忆下降为主，不能说出物体名称，重复同一句话：语言理解能力下降，计算力下降：生活自理能力尚可，穿衣、洗漱、洗澡等可独立完成。

近1个月行动迟缓，情绪低落，食欲食量稍下降，夜眠稍差，大便1次／d，成形，无尿频、尿急，少痰。舌淡，苔白：脉沉。2017年10月17日外院头颅CT检查示：脑内腔隙性梗死灶，脑白质缺血性脱髓鞘改变。西医诊断：记忆力下降原因待查；中医诊断：痴呆早期，脾肾不足。治以补肾健脾为法，选用还少丹加减，方药组成：熟地黄30g，山茱萸30g，肉苁蓉20g，菟丝子30g，茯苓30g，远志15g，合欢皮30g，郁金20g，酸枣仁30g，柏子仁30g，甘草6g。14剂，水煎服，每日2次，早晚分服。

2017年11月2日二诊，患者服药2周后，情绪好转，记忆力症状平稳，言语表达较前下降，食欲食量可，睡眠较前好转，大便每日1次／d，质软成形，痰多，难咯出。舌红，舌胖大，苔黄腻：脉弦。2017年10月23日，北京中医药大学东直门医院行头颅MRI检查示：双侧海马萎缩，右侧为著，伴脑白质变性，老年性脑改变；基因检测：载脂蛋白E（APOE）分型：E3／E3：阳性，E3表现型。2017年10月24日，心理学测试示：简易精神状态量表（MMSE）22／30分，即刻故事回忆（ISR）7／56分，延迟故事回忆（DSR）3／56分，钟表绘图作业（CDT）4／4分，日常生活量表（ADL）14／56分，汉密尔顿抑郁量表（HAMD）4／52分，汉密尔顿焦虑量表（HAMA）1／56分，海金斯基缺血量表（HIS）2／18分，临床痴呆评定量表（CDR）0.5／3分，神经精神评定量表（NPD）0／144分，轻度痴呆状态。西医诊断：轻度痴呆、AD；中医诊断：痴呆早期，脾肾不足，痰热内扰。上方加枸杞子30g、黄连10g、石菖蒲15g，14剂，煎服法同前。并加用西药盐酸多奈哌齐（卫材中国药业有限公司，国药准字H20050978）5mg，1次／d。

患者处于轻度痴呆状态，服二诊方1个月后复诊，记忆力较前明显好转，言语表达尚正常。

例2． 患者，男，68岁，2017年12月21日于北京中医药大学东直门医院初诊，主诉“记忆力下降5年”。患者于5年前无明显诱因出现记忆力下降，以近事遗忘明显，症状逐渐加重。曾于当地医院就诊，服用中药口服治疗，具体不详，效果不理想。刻下症：记忆力下降，以近事遗忘明显，丢三拉四，反复问相同问题，时有叫不出亲友姓名，计算力、定向力、理解力均下降。懒言、淡漠，食欲食量可，夜眠约5h，二便调，喉中有痰。舌红，边有齿痕，苔黄：脉弦滑。神经心理学测试：MMSE 18／30分，ISR 2／56分，DSR0／5分，CDT 4／4分，ADL．29／56分，HAMD 0／52分，HAMA0／56分，CDR 2／3分，NPI0／144分，HIS 6／18分。西医诊断：中度痴呆：中医诊断：痴呆中期，痰热蒙窍。给予盐酸多奈哌齐（卫材中国药业有限公司，国药准字H20050978）5mg，口服，1次／d。治以化痰开窍清热为法，选用洗心汤加减，方药组成：石菖蒲15g，郁金20g，远志15g，黄连10g，知母30g，天麻20g，茯苓20g，生地黄30g，山茱萸30g，菟丝子30g，炒枳壳12g，甘草6g。14剂，水煎服，2次／d，早晚分服。

2018年1月18日二诊，患者服药1个月后，总体认知功能大致同前，近期记忆力下降明显，吃药、穿衣需家属提醒，反复问相同问题，纳眠佳，大便1次／d，成形，夜尿1次／夜，痰量较前减少。2017年12月28日，北京中医药大学东直门医院查APOE 基因分型示：E4／E4：头颅MRI示：海马高信号并萎缩。西医诊断：中度痴呆、AD．上方加胆南星12g、黄芩15g，14剂，服法同前：西药治疗同前。

服药3个月后，患者记忆力较前改善，但仍处于中度痴呆状态。

例3．患者，男，61岁，2017年2月16日于北京中医药大学东直门医院初诊，主诉“记忆力下降6年余，加重2年”。6年前患者儿子发生意外，之后患者记忆力开始下降，近2年记忆力下降趋重。刻下症：记忆力下降，近事遗忘明显，语言表达能力、理解力、计算力下降，有在家中找不到洗手间情况，生活自理能力下降，可在他人帮助下洗脸、吃饭、刷牙、洗澡，不能独自乘车、购物、打电话等，时有被窃妄想，情绪急躁，易激惹，会打骂人。食欲食量可，睡眠一般，夜眠10h，易醒，3-～4次／夜，醒后收拾东西，大便1～2次／d，质软成形，小便调，痰多，色白而黏。舌红，苔厚，灰黄腻浊；脉弦滑数。

2017年2月16日于北京中医药大学东直门医院行 APOE 基因检测示：E3／E3，阳性，E3 表现型：MRI示：右侧额叶缺血灶，双侧海马形态略缩小，左侧上颌窦炎症：神经心理学测试：MMSE 6／30分，ISR6／56分，DSR 0／5分，CDT 1／4分，ADL 38／56分，HAMD 1／52 分，HAMA 6／56分，CDR 3／3分，NPI 14／144分，HIS 1／18分。西医诊断：重度痴呆、AD：中医诊断：痴呆晚期，毒盛虚极，毒损脑络。予盐酸多奈哌齐（卫材中国药业有限公司，国药准字H20050978）5mg，口服，1次／d；盐酸美金刚（丹麦灵北药厂，国药准字H20120268）5mg，1次／d，后按说明逐渐加量至10mg，2次／d。治以解毒通络，补肾固元为法，选用黄连解毒汤加减。方药组成：黄连12g，黄芩15g，盐黄柏10g，酸枣仁60g，首乌藤30g，胆南星12g，郁金20g，石菖蒲20g，生地黄30g，山茱萸30g，肉苁蓉20 g，远志15g，五味子15g，合欢皮30g，甘草6g。14剂，水煎服，2次／d，早晚分服。

2017年3月9日二诊，患者服药3周后，语言表达能力、空间定向力、记忆力下降症状均较前改善，近事记忆力较前增加，未再出现于家中找不到厕所，出门找不到楼梯现象，可独立完成穿衣、洗漱、系鞋带等，但仍不能独立乘车、购物、打电话，被窃妄想较前减轻，咳嗽，痰白量少，情绪改善明显，易激惹减轻，时有焦虑，睡眠差，易醒，时有早醒，醒后难以入睡，夜眠7～8h。食欲差，食量少，尿频，大便1～2次／d，质软成形。舌红，舌胖大，边齿痕，苔黄腻：脉弦滑。盐酸多奈哌齐（卫材中国药业有限公司，国药准字H20050978）5mg，1次／d；盐酸美金刚（丹麦灵北药厂，国药准字H20120268）10mg，2次／d。上方去黄芩、黄柏、首乌藤、肉苁蓉，加天麻20g、贯叶金丝桃30g、珍珠粉0.6g（冲）、山药30g、白果12g、茯苓30g、生白术20g。14剂，煎服法同前。

患者药后认知功能明显改善，情绪好转，二便正常，继服前方，病情平稳。

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作者简介：哀玉娇，女，36岁，硕士，副主任医师，研究方向：中西医结合治疗痴呆、中风、眩晕等疾病