李晓琼＇，林荣清＇，杨壁璘＇，卢健锋＇，胡跃强

（1．广西中医药大学，广西 南宁，530001；

2．广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁，530023）

［关键词］ 血管性痴呆；中医药疗法：温阳法：综述，学术性

血管性痴呆（vacular dementia，VaD）是一种多发于中老年人的脑血管疾病，以学习和记忆功能障碍为主要临床表现，包括缺血性脑血管病、出血性脑血管病以及急性或慢性缺氧性脑血管病引起的痴呆。据有关资料显示，我国VaD患病率为1.1％～3.0％，严重影响患者的生活质量。随着全球老龄化时代的到来，VaD发病率呈不断上升的趋势，防治VaD一方面可以提高老年人的生活质量，减轻家庭和社会的负担，另一方面可以实现世界卫生组织提出的“健康老龄化”。VaD属中医学“痴呆”范畴，其发生主要与痰、察、浊、毒、虚等因素有关，临床治疗多以填精益智、补益气血、活血化瘀、化痰开窍为法。近年来，随着扶阳学术流派在中医学术界的崛起，运用温阳法治疗VaD取得了一定的成果，现综述如下。

（图文无关，非本文中的病例）

1 理论探源

《素问·阴阳应象大论》日 阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”，这体现了治病求本当属阴阳，辨病的本质应从阴阳的角度出发，故痴呆的论治亦离不开阴阳。《素问·四时刺逆从论》载“阳气竭绝，令人善忘”。《灵枢·大惑论》亦载“人之善忘者，何气使然？岐伯曰：上气不足，下气有余，肠胃实而心肺虚，虚则营卫留于下，久之不以时上，故善忘”。说明痴呆的发生与阳气不足密切相关。郑钦安于《医法圆通·卷二》中曰“健忘一症，固有阳虚阴虚之别，统以精神不足为主，人票二气以生（二气即阳精阴精），固曰精气神，二气贯于周身，精气足，则神自聪明，精气衰，则神昏，此病老年居多”。孙思道于《备急千金要方·养性》中指出痴呆之发病责之于“肾精竭乏，阳气日衰。《灵枢·天年》日：“六十岁，心气始衰，苦忧悲，血气懈情，故好卧······八十岁，肺气衰，魄离，故言善误”。王清任于《医林改错·脑髓脱》曰“小儿无记性者，脑髓未满：高年无记性者，脑髓渐空”，进一步阐明了年事渐高、机体虚衰、阳气亏虚、阴阳不和等是导致痴呆、健忘的病机所在。

卢崇汉在《扶阳讲记》中有言“心无阳则血不行，脾无阳则水谷不化，肝无阳则疏泄不行，肺无阳则宣降失司，肾无阳则浊阴凝闭。““五脏阳气衰微，气血津液推动无力，可导致瘀血痰浊等阻滞机体，使气血难以上输脑络：而长期五脏阳气虚者，在产生察血、痰浊的同时，又影响着气机的条畅及气血津液的生化，从而导致阳气更虚《素问·生气通天论》曰 “阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，说明了阳气的重要性，著名医家祝味菊有云“今人体质，纯阳者少，可温之证多，而可凉之证少······宜温者多，可清者少”国，其针对“阳常不足”的体质特点，重用桂附对于应用温阳法具有十分重要的现实意义。正如扶阳学派创始人清代医家郑钦安曰“阳行一寸，阴即行一寸，阳停一刻，阴即停一刻”，无不强调着阳气在人生命活动中的重要性，郑钦安一脉，由卢氏三代（卢铸之、卢永定、卢崇汉）及唐农教授薪火相传，发展并形成鲜明的扶阳思想，其理论核心“生命以火立极”-本着“阴平阳秘，精神乃治”的观点，在治疗上以“病在阳者，扶阳抑阴；病在阴者，用阳化阴”为思路，最终实现“阳密乃固”的治疗思想。加上后世扶阳学术派的维承与发展，郑氏的扶阳思想日渐成熟及完善。

2 临床应用

2.1 中医治疗 VaD病位在脑，根于五脏，病性本虚标实，多发于老年患者，其虚以阳气亏虚为主。故临床选方用药以温阳立法，根据辨证的不同佐以填精补髓、补益气活血化瘀、泻火逐痰等方法，可取得满意疗效。罗莎等认为，现代人因生活习惯等因素多属阳虚体质，故VaD多以阳虚为主，为VaD的辨证论治和治疗提供了新的思路与方法。张瑞杰认为，温阳与化痰均是治疗VaD的关键，其将60例VaD患者随机分为2组，对照组服用尼莫地平片，每次40mg，每天3次：治疗组服用温阳化痰汤（干姜、巴戟天、桂枝、制半夏、石菖蒲、茯苓各15g，炮附子（先煎）12g，陈皮、制

低（P＜0.05），因此认为中西医结合治疗能显著提高VaD患者的认知能力和日常生活能力，值得临床推广。

3 作用机制

1）温阳方药。近年来基础研究发现，四逆汤、参附注射液、续断、淫羊藿、肉苁蓉等温阳方药具有显著的神经保护作用。四逆汤对脑缺血再灌注损伤的神经保护作用已被证实，其保护机制与提高清除氧自由基能力，增强GSH-Px活性，减少NOS合成和增强抗氧化能力等密切相关。有研究证实，参附注射液对因脑缺血导致损伤的海马神经有保护作用，其作用机制与清除氧自由基、抗神经元凋亡、稳定细胞内钙离子等有密切关联。朱丹等通过进行Morris水迷宫行为学测试得出，腹腔注射4ml／（kg·d参附注射液可以增加VaD大鼠跨越平台的次数，可以改善VaD大鼠的学习记忆能力。2）温阳中药。如续断、淫羊蕾、肉苁蓉等温补肾阳中药及其提取物对神经元有一定的保护作用，有研究证实，VaD血管源性损伤的机制主要与大脑缺血缺氧后产生大量氧自由基从而损伤脑内的神经细胞有关，而Bel-2基因有抑制细胞调亡的作用。洪汝等在探讨续断提取物对VaD大鼠学习记忆能力及海马神经元的保护作用中发现，续断提取物能够提高Bcl-2基因的表达，增强清除氧自由基能力、提高机体抗氧化能力，抗细胞凋亡能力，对脑缺血缺氧大鼠的神经元起到一定的保护作用，从而可以改善VaD大鼠学习记忆能力，徐瑞霞等在对淫羊藿苷对大鼠学习记忆的保护作用的实验研究时证实，其神经保护作用与它能提高SOD活性，增加ChAT及AChE表达，降低MDA含量，抑制神经元内脂质过氧化物的生成有关。杨波等研究探讨应用肉苁蓉总营治疗轻、中度认知功能障碍的VaD患者的疗效，结果表明，肉苁蓉总营可以明显改善VaD患者的认知功能、降低痴呆程度和提高日常生活能力·这与肉苁蓉总苷能有效地清除各种活性氧自由基等因素有关。

4小 结

综上所述，中医药在防治VaD方面取得了一定的进展，扶阳学术流派以“阳虚”为辨证要点，运用温阳法治疗 VaD取得了一定的疗效，也丰富了对VaD的认识。温阳法将会给VaD的治疗带来新的思路和广阔的前景。今后应多开展规范、科学设计的临床研究，将研究成果应用于临床实践，使中医治疗在VaD患者的治疗中发挥更大的作用。

胆南星、人参各12g·炙甘草6g），以2个月为1个疗程，治疗6个月后分别进行ADL积分、MMSE积分及2组的总有效率比较。结果显示，治疗组治疗后ALD积分较本组治疗前及对照组治疗后均明显下降（P＜0.05），而MMSE积分较本组治疗前及对照组治疗后升高（P＜0.01），总有效率治疗组明显优于对照组（P＜0.05），表明温阳化痰汤能有效提高患者的日常生活能力，改善患者认知功能，并提高其生活质量。王启芝等认为，VaD的形成主要与肺脏功能衰弱使人体清气吸入不足，导致机体气化无源、气虚无力充养脑髓、浊气积聚体内·浊气与血互结为瘀血、浊气随血上行于脑和瘀滞脑络有关，井运用温肺降浊汤［为扶阳派唐农教授自拟方，组成：制附子（先煎）30g，人参15g，炙甘草、干姜、酒大黄、田三七各10g］治疗VaD患者，扶助人体阳气、祛除痰湿寒邪。结果：显效16例，有效12例，无效2例，临床疗效为93.3％，说明温肺降浊汤治疗VaD可取得一定的疗效。唐农等认为，VaD的病因病机主要为气滞、痰浊、血瘀，而其形成皆本于五脏阳虚。基于此认识，其予以自拟五脏温阳化瘀汤（附子30g，淫羊藿、干姜、巴戟天、桂枝、半夏、田三七、石菖蒲、人参各15g，大黄6g）治疗动脉硬化性 VaD患者44例，总有效率为86.36％。该疗法可明显改善患者的日常生活行为能力和神经功能缺损情况。

2.2 中西医结合治疗 以温阳方联合西药治疗VaD的中西医结合疗法常能发挥各自的优势而达到优势互补的作用，进而提高临床有效率。吕立峰等将老年VaD（阳虚型）患者分为2组，对照组予以基础治疗和口服丁苯酞胶囊，研究组在对照组基础上加服温脾通络开窍汤（黄芪30g益智仁、三七、石菖蒲、何首乌、纹股蓝、制附子、杜仲各10g，肉桂6g·肉苁蓉15g治疗，连续治疗3个疗程后，采用简易智力状态检查量表 MMSE.HDS.MoCA.BI评分评价患者认知功能和日常生活活动能力，对各项临床观察指标进行比较，并记录不良反应的发生情况，结果显示·研究组临床症状均较前明显改善，且优于对照组（P＜0.05），其不良反应发生率低于对照组。说明该方联合丁苯酞能够有效改善老年VaD（阳虚型）患者的认知功能及日常生活能力。庄贺等研究中西医结合疗法对VaD患者的认知功能及日常生活能力的改善程度，其将VaD患者分为2组，对照组单用六味地黄汤加减（牛脊髓30g，龟甲20g，茯苓、人参各12g·山药、黄精、石菖蒲各12g，泽泻6g，牡丹皮9g，天麻、益智仁、肉苁蓉各10g，附子5g，桂枝3g治疗，联合组在对照组的基础上加丁略地尔片口服，连续治疗2个月，分别于治疗第1、2个月采用MMSE、BI评分，结果显示治疗组2个时间节点的MMSE、BI评分均高于对照组（P＜0.05），说明六味汤加减联合丁咯地尔能显著改善患者认知功能及日常生活能力情况。黄循夫等通过中西医结合疗法治疗本病，对照组采用常规西药治疗，观察组在此基础上合用加减地黄饮子汤治疗，疗程为3个月，分别进行ADL、HDS评分比较。结果显示治疗后观察组的行为能力总有效率明显高于对照组（P＜0.05），观察组治疗后ADL评分均较治疗前及对照组升高（P＜0.05），且HDS评分较治疗前及对照组明显降